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辛集市人民政府关于印发辛集市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知

发布日期:2012年11月29日

  

辛政〔2012〕23号

 

 

辛集市人民政府

关于印发辛集市城镇居民基本医疗保险

试行办法的通知

 

各乡、镇人民政府,市政府各部门及单位:

《辛集市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

一二年九月十七日

 

 

 

辛集市城镇居民基本医疗保险试行办法

 

第一章  总  则

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政〔2007〕99号)、河北省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》(冀人社发〔2011〕53号)、石家庄市人民政府办公厅《关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》(石政办发〔2011〕27号)文件精神,制定本试行办法。

第二章  保障范围及对象

第二条 具有本市城镇常住户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市常住户籍但常年在本市城镇(指乡镇级及以上政府所在地)就学或入托的中小学生、学龄前儿童、婴幼儿均属于居民基本医保保障对象。符合参加城镇职工基本医疗保险条件的进城务工的农村居民,可以自愿参加居民基本医保。

    第三条 本办法适用范围不包括现役军人、异地享受养老金或退休金待遇人员和参加新型农村合作医疗的人员。

第三章  参保登记和缴费

第四条 符合居民医保参保条件的人员,持《户口本》、《居民身份证》、《学生证》、《低保证》和《残疾人证》等有效证件,分别到户口所在地的社区居民委员会、乡镇劳动保障事务所或所在学校等规定的代办机构办理登记参保。经确认后,按规定时限缴纳医疗保险费,领取医疗保险IC卡、病历本。

    第五条 居民医保实行每年一次性预缴费制,一年为一个医疗待遇支付期。每年9月1日至11月25日为集中办理居民医保参保登记、缴费及居民医保信息变更期限。居民缴费后,次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。

    第六条 民政局、残联、社区居民委员会、(乡镇)劳动保障事务所、各乡镇中心校和教育局直属各学校等为居民医保的代办机构,在市医保中心的指导下,具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息审核、信息录入及变更、基金征收和医疗保险病历本、IC卡的发放等工作。

城镇低保对象、重症残疾人参保登记时应提供有效证件,经民政部门和残联核验,报市劳动保障和财政部门确认后,可减、免参保费用。

    第七条 各代办机构应及时将参保人员基础信息(书面或电子件)、代收的保险费,统一报市医保中心。市医保中心应将收缴的医疗保险基金划入财政专户,并于年底前将参保人数、家庭或个人缴费数额、财政补助金额报市财政局,市财政局于每年1月底前将各级财政应补贴资金审核后拨付到市医保中心财政专户。

第四章  基金筹集

第八条 居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成,其中每年每人10元用于意外伤害保险。

第九条 个人或家庭缴费标准如下:

(一)在校中小学生及18周岁及以下非在校居民,为每年每人30元。

(二)女50周岁、男60周岁以上居民,每年每人160元。

(三)享受最低生活保障及一级和二级伤残丧失劳动能力的居民,个人不缴纳基本医保费,由各级政府给予补贴。

(四)对参加城镇居民医疗保险的计划生育特殊家庭由财政给予一定的补贴。

(五)其他参保居民为每年每人210元。

第十条  政府补助资金标准,按中央、省、市有关规定确定。

第五章 保险待遇

第十一条  基本医疗保险基金用于支付下列项目的医疗费用:1.住院;2.门诊诊治普通病种、慢性病病种、急诊抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入、特殊病病种;3.产前检查及住院分娩。

第十二条 基本医保基金支付门诊医疗费,按病种类别分别管理。

(一)普通病种门诊医疗费按以下办法支付:在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准为100元,其他居民起付标准为200元;基本医保基金支付比例为50%,累计支付限额为每年每人800元;支付限额以上部分,基本医保基金不予支付。具体管理办法由市人社部门制定。

(二)基本医保基金支付慢性病病种门诊医疗费,起付标准为200元,200元以上的部分由基本医保基金支付50%,起付标准、年度支付限额按病种限额累加,病种数量、认定、年累计支付限额和就医管理等具体管理办法由市人社部门制定。

(三)基本医保基金支付急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准和支付比例,参照住院费支付办法执行。

(四)基本医保基金支付特殊病病种(包括门诊放化疗的恶性肿瘤、门诊透析的慢性肾功能不全、门诊使用抗排异药物的器官移植、门诊诊治的血友病)门诊医疗费的起付标准和支付比例,参照住院费支付办法执行。

单眼白内障门诊超声乳化加人工晶体置入手术视为一次住院,经办机构与医疗机构结算医疗费实行限额管理,一级医疗机构每例1600元,二级医疗机构每例2000元,三级医疗机构每例2100元;起付标准和支付比例执行就医医疗机构住院医疗费的标准。

第十三条 住院医疗费按以下办法支付:

(一)基本医保基金支付住院医疗费的起付标准为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元;二级医疗机构600元;三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

(二)居民住院超过起付标准部分的医疗费由基本医保基金和个人共同支付,基本医保基金支付比例为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)为80%;二级医疗机构为70%;三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与基本医保基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的,从第二年起,每增加一个缴费年度,基本医保基金支付比例增加1%,增加的比例最高不超过10%。

第十四条 居民使用支付部分费用的诊疗项目,个人先自付15%,其余85%再按规定由个人和基本医保基金支付。使用乙类药品的,个人先自付10%,其余90%再按规定由个人和基本医保基金支付。

居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的,个人先自付40%,其余60%再按规定由个人和基本医保基金支付。一次性医用材料的支付限额,参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第十五条  居民产前检查及住院分娩医疗费,由基本医保基金限额支付,标准如下:

自然分娩及门诊检查费1000元,难产(胎头吸引、产钳助产)及门诊检查费1500元;剖宫产及门诊检查费2000元。

第十六条  经批准转往非协议医疗机构或外地医疗机构发生的医疗费,个人负担比例提高5个百分点。

第十七条  按年度计算,基本医保基金支付基本医疗保险医疗费的限额为12万元。超过支付限额的医疗费,通过大额补充医疗保险途径解决,按《辛集市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》规定执行。

第十八条  居民意外伤害通过意外伤害保险途径解决,按《辛集市城镇居民意外伤害保险试行办法》规定执行。

第六章  就医及管理

第十九条  居民基本医保实行协议医疗制度。医疗机构承办基本医保医疗服务,应经市人社局审查取得居民基本医保协议医疗机构资格,经市医保中心确定,并与市医保中心签订服务协议、办理计算机联网。医疗机构与市医保中心签订的服务协议,应明确各自的职责、权利、义务。

第二十条  取得居民普通门诊资格协议医疗机构,可承办居民基本医保普通病种门诊医疗服务;尚未取得居民普通门诊资格的二级协议医疗机构及社区卫生服务机构可到市人社局申请资格,由市医保中心确定。

第二十一条  居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照本市职工基本医疗保险的规定执行。

第二十二条  居民普通病种门诊就医,应选定在二级及以下协议医疗机构,一定一年不变。因病情需转诊的,应予以转诊,所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

第二十三条  居民需要住院的,应到与市医保中心联网的协议医疗机构或有产科的协议医疗机构就医。

第二十四条  因所住协议医疗机构条件所限,需到其他医疗机构检查、治疗、购药的,需经所住定点医疗机构医保科核准。外检、外治医疗费用由本人垫付,到所住协议医疗机构报销。

第二十五条  居民出院时,协议医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字,未经患者或其亲属签字的医疗费用,基本医保基金不予支付。如有争议,报市医保中心处理。

第二十六条  特殊病种数量、病种认定、门诊就医管理由市人社部门制定。

第二十七条  参保人员就医,原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主。因协议医疗机构条件所限,在市内医疗机构之间转诊的,报市医保中心核准,转诊原则上限定在外地的二级及以上医疗保险协议医疗机构。

参保人员未经市医保中心批准,在非协议医疗机构或辛集市辖区外医疗机构就医发生的费用,基金不予支付。

第二十八  居民医保不办理常驻外地就医。

第二十九条  下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国外以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区就医的;

(五)服刑期间的;

(六)其他国家规定不予支付的。

第七章  医疗费的结算及报销

第三十条  普通病种、慢性病病种、白内障超声乳化加人工晶体置入门诊医疗费及住院医疗费,应个人负担的由本人使用现金支付;应由基本医保基金负担的由协议医疗机构记账。记账的医疗费,由经办机构负责与协议医疗机构结算。

第三十一条  医疗费结算办法,由经办机构制定。

第三十二条  协议医疗机构应及时将居民就医的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至市医保中心,市医保中心按结算办法的规定将应由基本医保基金支付的医疗费按95%拨付,其余5%留作基本医保医疗服务合同保证金,视考核情况再予拨付。

第三十三条  居民诊治急诊抢救病种医疗费,通过所在社区劳动保障工作站、学校,凭相关资料,到市医保中心按规定审核报销。

第三十四条  居民在协议医疗机构住院期间,经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的医药费,先由个人垫付,由批准医疗机构按规定报销,并列入本次住院费用。 

第三十五条  转往辛集市以外医疗机构诊治的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,通过所在乡镇劳动保障事务所、社区居民委员会、学校等代办机构,凭相关资料,到市医保中心按规定审核报销。

第三十六条  居民产前检查及住院分娩的医疗费,先由个人垫付,产后通过所在社区劳动保障事务所等代办机构,凭相关资料到市医保中心按规定审核报销。

第八章 监督考核

第三十七条  成立由基本医疗保险行政部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参加的居民医保基金监督委员会,对居民医保基金运营情况实施监督。居民对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。

第三十八条  人社部门负责对参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站和学校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、协议医疗机构、劳动保障工作站应积极配合。

第九章  奖    惩

第三十九条  协议医疗机构、劳动保障工作站、经办机构工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定,成绩突出的,由人社部门予以表彰。

第四十条  社会保险经办机构以及医疗机构、参保人员个人等违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的,依据该法的有关规定处理。

第十章  附  则

第四十一条  因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用,由市政府解决。

第四十二条  市政府对城镇居民医疗保险筹资标准和保险待遇实行动态管理。需要调整时,由市人力资源和社会保障局会同有关部门适时提出调整方案,报市政府批准后公布实施。

第四十三条  本办法未尽事宜参照城镇职工基本医疗保险办法执行。

第四十四条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十五条  本办法有效期自2012年9月17日起至2017年9月16日止

 

    附件:1.辛集市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法

       2.辛集市城镇居民意外伤害保险试行办法

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

辛集市城镇居民大额补充医疗保险暂行办法

 

第一条  根据《辛集市城镇居民基本医疗保险试行办法》,制定本办法。

第二条  本办法所称的大额补充医疗保险,是指市医保中心作为投保人,按商业保险原则,向作为保险人的商业保险公司投保,参加基本医疗保险的居民(以下简称居民)作为被保险人,其发生的超过居民基本医保基金年度支付限额以上的医疗费用,由保险人负责赔付的商业补充医疗保险。市医保中心经严格测算,在保持基金平稳运行的基础上也可按本办法,自行开展大额医保的支付报销。

第三条  大额补充医疗保险的保费,未成年人(含在校的中小学生及学龄前儿童、职业高中、技校学生和18周岁及以下年龄的非在校居民)按每年每人10元的标准筹集,成年人(18周岁以上年龄居民)按每年每人30元的标准筹集。大额补充医疗保险费,由被保险人个人或家庭缴纳。凡自愿参加城镇居民基本医疗保险的居民,应同时参加大额补充医疗保险,其保费与基本医疗保险费一并缴纳。被保险人缴纳的大额补充医疗保险费,由市医保中心于当年12月份一次性交付保险人。

第四条  按基本医疗保险的结算年度计算,被保险人的医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额以上的部分,由保险人赔付70%。赔付医疗费用的限额为每年每人15万元。在一个结算年度内住院诊疗过程跨年度的,按诊疗终结时间确定结算年度。

第五条  大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围,按居民基本医疗保险的有关规定执行。

第六条  大额补充医疗保险的医疗费用结算年度与居民基本医疗保险的结算年度一致。

第七条  当被保险人医疗费超过基本医疗保险基金年度支付限额进入大额补充医疗保险支付范围时,投保人应通知保险人。被保险人仍凭社会保障卡(医疗保险IC卡)和病历本就医,协议医疗机构仍应按居民基本医保的有关规定对其进行诊疗,但医疗费用需由个人垫付。诊治终结后,凭全部病历资料、住院医疗费用明细、医疗费收据及复印件、大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证(学生证、户口本)复印件、社会保障卡(医疗保险IC卡),通过投保人向保险人索赔。保险人应在20日内作出赔付。

第八条  本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为二年期限。期满后,投保人根据运行情况与保险人协商提出调整意见。

第九条  本办法本着为居民利益着想的宗旨,兼顾各方利益,期满后保险人如出现较大的亏损,投保人和保险人协商解决意见,经财政部门同意后,报市政府批准办理;如有盈余,经财政部门同意,保险人提取管理费后,结余部分返还投保人,留作下年度使用,或用于支付意外伤害保险医疗费。

第十条  本办法执行情况及居民大额补充医疗保险收支情况接受居民和审计部门的监督。

第十一条  保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额补充医疗保险争议时,由争议方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

 

辛集市城镇居民意外伤害保险试行办法

 

第一条  为保障本市参加城镇基本医疗保险居民(简称居民)意外伤害医疗,联系意外伤害医疗管理实际,制定本办法。

第二条  意外伤害保险是指居民作为被保险人,由市医保中心作为投保人,按商业保险原则,向作为保险人的商业保险公司(以下简称保险人)投保团体意外伤害医疗保险(以下简称意外伤害保险),被保险人因意外伤害所发生的住院医疗费用,由保险人按规定赔付。

第三条  意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的事件。意外伤害主要包括:车祸、中毒、锐(钝)器伤、灼烫、冻伤、雷击、触电、酸碱等液体伤害、野兽或家禽袭击(注射疫苗除外)、碰撞伤、撞击伤、跌倒、坠落伤、坍塌、淹溺、火灾、辐射、爆炸等情形。

第四条  意外伤害保险的保险期间为一年,保险年度按医疗保险年度计算(上年12月26日至当年12月25日)。意外伤害保险费每年每人为10元,由投保人统一缴纳。

第五条  被保险人因意外伤害(含意外伤害的后续治疗)在基本医疗保险协议医疗机构接受治疗(急诊和抢救除外),或在异地医疗机构接受治疗,均应在3个工作日内通知保险人。由于报案延迟致使保险人增加的勘查、检验等费用应由被保险人或受益人承担,但因不可抗力导致的延迟除外。

第六条  被保险人因意外伤害在基本医疗保险协议医疗机构住院,或在外地医疗机构住院,经保险人认定,符合意外伤害保险支付范围的医疗费,按照基本医疗保险统筹基金支付医疗费的相关规定赔付。被保险人因违法、故意、从事高风险运动而造成的意外伤害除外。被保险人因意外伤害而发生的医疗费依法应由第三方赔付的除外。

应当由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由保险人按《社会保险基金先行支付暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部第15号令)的相关规定执行。

第七条  在一个保险年度内,被保险人由基本医疗保险和意外伤害保险支付医疗费两项合计的限额,执行基本医疗保险的年度支付限额,其中属于基本医疗保险支付范围的,由投保人支付,属于意外伤害保险支付范围的,由保险人支付。超过基本医保年度支付限额部分,由保险人按大额补充医疗保险的支付办法赔付。

第八条  保险人、投保人、被保险人发生有关意外伤害保险争议时,按保险协议,由争议方协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向人民法院起诉。


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词劳动  医保  办法  通知

抄  送:市委各部门、市人大常委会、市政协、市法院、市

检察院、市各人民团体。

辛集市人民政府办公室              2012年9月17日印

(共印240份)


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